Основной причиной синдрома карпального канала является сдавление срединного нерва внутри запястного канала. Это сжатие подтверждается феноменом, связанным с увеличением внутреннего давления в запястном канале.
Аномальное положение его входящих структур может уменьшить доступное пространство канала. Эти изменения представлены отеками, воспалениями, кровоизлияниями, отложениями патологических веществ, образованием амилоидоза и др.
Ранее существовавшая патология, такая как полинейропатия, увеличивает вероятность компрессии срединного нерва. Большая часть синдрома карпального канала не вызвана системными заболеваниями или аномалиями. Наиболее распространенными системными причинами являются сахарный диабет, ревматоидный артрит и гипотиреоз. Туннельный синдром запястья может развиться во время беременности, гормональных перестроек у женщин или от патологических гормональных изменений.
В некоторых случаях синдром карпального канала является следствием травмы: вывиху или перелому костей запястья. В этих случаях синдром имеет резкое начало.
Туннельный синдром может быть изолирован или связан с другими патологиями, такими как синдром де Квервена, болезнь Нотта (щелкающий палец), феномен Рейно, эпикондилит или тендинит вращательной манжеты плеча.
Идиопатические формы
Когда причина синдрома карпального канала не ясна, она определяется как идиопатическая. Эти формы наиболее часто встречаются. Идиопатические формы часто проявляются как «аспецифический теновагинит»: эти изменения не были показаны целиком. Фукс и соавторы показали, что «воспалительные» клетки редко встречаются в каналах сухожилия сгибателя, но часто присутствуют отеки. Компьютерная томография показала, что размер запястного канала у идиопатических пациентов с туннельным синдромом запястья уменьшается. Идиопатический синдром карпального канала также может быть вызван врожденным уменьшением формы и ширины запястного канала.
Синдром преимущественно развивается у пациентов в возрасте от 40 до 50 лет. Развивается довольно легко при увеличении толщины оболочки (отека) или в тех случаях, когда происходит уменьшение размеров запястного канала. На самом деле, в случаях идиопатического туннельного синдрома, обычно есть другие причины его возникновения. Вид и объем выполняемой трудовой деятельности могут в значительной степени влиять на возникновение этого синдрома. Чаще встречается на доминирующей руке (у правши – правая рука). Различные сгибательные и разгибательные движения запястья провоцируют повышение давления с повторяющимися фазами сжатия срединного нерва. Доказано, что давление внутри канала меняется с изменением положения запястья. Когда нерв находится под напряжением, он изгибается и упирается в границы канала, провоцируя этот тип компрессионного явления. Поскольку этот синдром встречается не у всех, кто выполняет однотипную работу, можно предположить, что она проявляется только у тех, у кого уже уменьшились размеры запястного канала.
Вторичная форма.
Все ткани, которые содержится в запястном канале, могут воспалиться (Флегмона кисти или предплечья) и поражать срединный нерв, провоцируя таким образом вторичную компрессию. Окружающие структуры и те, которые не находятся в канале, также могут вызвать те же последствия. Так же у нерва может нарушиться питание, вследствие чего он будет очень восприимчив к сжатию. Еще одной вторичной формой, о которой не следует забывать, является возможное наличие опухоли срединного нерва.
Неспецифический тендовагинит сухожилий сгибателей.
Более уместно определить эту патологию как атипизацию оболочки сухожилия сгибателя. Патологическая пролиферация оболочки вызывает отек и задержку воды. Это приводит к вторичному туннельному синдрому, который может иметь либо постепенное, либо быстрое начало. Было доказано, что эта причина лежит в основе острых форм синдрома. У пациентов, с этой формой, могут начаться одновременное или чуть позднее такие заболевания как щелкающий палец или синдром де Кервена.
Ревматоидный артрит и другие коллагеновые заболевания.
Ревматоидный артрит является одной из причин, которая постоянно вызывает тендовагинит и, следовательно, туннельный синдром запястья. К сожалению, это заболевание также провоцирует травмы сухожилий, которые усложняют течение болезни. У 3% -6% пациентов, страдающих синдромом Шегрена, имеется ассоциированный синдром карпального канала. Винкельман и соавторы сообщили о пяти случаях туннельного синдрома запястья, которые представлены кожными изменениями соединительной ткани. В их число входят: фасциит, дискоидная волчанка, панникулусная волчанка.
Эти симптомы могут уменьшиться на фоне применения специфической медикаментозной терапии.
Артрит
Синдром карпального канала часто ассоциируется с дегенеративными суставными патологиями, такими как артрит трапециевидно-пястного сустава. Он также был связан с ладьевидным псевдоартрозом.
Обычная нейропатия
При этом синдроме у людей с обычной нейропатией развиваются острые компрессионные повреждения периферических нервов. Наиболее часто поражаются малоберцовые, лучевые, срединные и локтевые нервы. Небольшое сдавление нерва обычно провоцирует парез и сдавление нерва, и часто пациент даже забывает причину первоначального события. Эта форма часто имитирует идиопатическую форму синдрома карпального канала. Однако, если провести нейрофизиологическое исследование, то очаговое замедление нервной проводимости будет обнаружено в обоих нервах и даже в несимптоматической стороне. Идиопатическая форма встречается редко.
Грей и соавторы опубликовали исследование, в котором идиопатическая форма имеет доминирующее положение. Одной из таких форм является мукополисахаридоз. К сожалению, это не легко диагностируется, так как симптомы довольно атипичны и есть отсутствие ночной парестезии наряду с редкими клиническими симптомами. Другой редкой формой является гипертрофическая нейропатия (синдром Дежерина-Соттаса).
Полинейропатия
Общеизвестно, что пациенты с полинейропатиями более чувствительны к сдавливанию нервов. Часто у пациента, страдающего сахарным диабетом, наблюдается явная форма синдрома карпального канала, которая является следствием сдавления срединного нерва в запястном канале. Это связано с сенсорными нарушениями верхних конечностей вследствие полинейропатии. Это также верно для алкогольных нейропатий, где первично поражаются нижние конечности, а затем и руки. Но симптомы не типичны для четко диагностируемого синдрома карпального канала. В этих случаях имеет место общее понижение чувствительности верхней конечности, и она не ограничивается только областью иннервации срединного нерва.
Ревматическая полимиалгия
Этот патологический процесс вовлекает всю соединительную ткань, поражает мышцы и сухожилия с образованием сосудистых гранулем. Вовлечение этих структур вызывает появление синдрома карпального канала предположительно от гранулярного теносиновита, который еще не полностью себя проявил.
Сосудистые заболевания
Тромбоз срединной артерии является причиной синдрома карпального канала в острой фазе. Другая форма синдрома карпального канала, которая еще не полностью ясна, но появляется у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью — это когда у них развивается стойкий артериовенозный свищ вокруг запястного канала, и это в конечном итоге приводит к сосудистому расстройству.
Подагра
Подагра может вызвать острую форму синдрома карпального канала, а также позднюю форму начала заболевания. В 2705 случаях синдрома карпального канала только три случая были ассоциированы с подагрой. В то время как из десяти пациентов с подагрой, которая проявлялась преимущественно на кистях, четверо страдали туннельным синдромом запястья. У пациентов с типичной подагрой были тофусы в сухожилиях сгибателей внутри запястного канала. Хирургическое лечение является методом выбора для устранения данных симптомов; однако следует иметь в виду, что послеоперационная рана должна быть тщательно обработана и пациент наблюдается ежедневно до заживления, так как раны таких пациентов, как правило, дольше заживают.
Амилоидоз
Отложения амилоида могут вызывать сдавление периферических нервов на различных уровнях. Амилоидоз можно разделить на несколько форм: примитивную, вторичную, привычную и, наконец, злокачественную парапротеинемию. Пациенты, страдающие примитивным амилоидозом, подвергаются сдавлению нервов на различных уровнях, но у них нет проявлений туннельного синдрома запястья при этой форме заболевания. Напротив, при привычном амилоидозе появляются выраженные признаки синдрома карпального канала.
Хирургическое лечение при амилоидохе устраняет симптомы заболевания, но существует большая вероятность рецидива. Следует помнить, что туннельный синдром запястья проявляется при амилоидных полинейропатиях, и поэтому его частота всегда будет уступать самой полинейропатии.
Фолкерс и соавторы опубликовали много исследований, касающихся взаимосвязи между синдромом карпального канала и снижением уровня Витамина В6 (пиридоксина). Как ни странно, существует также корреляция между появлением синдрома и увеличением уровня Витамина В6.
Беременность и грудное вскармливание
Не совсем ясно, почему синдром карпального канала появляется во время беременности и во время грудного вскармливания. Симптомы начинаются и прогрессируют во время беременности без причины. Третий триместр, как правило, момент, в котором появляются симптомы. По-видимому, это связано с повышением уровня гормонов, которые вызывают отек тканей и увеличение общего веса беременной во время этой фазы. По идее после родов симптомы должны исчезнуть, но во многих случаях симптомы сохраняются или усиливаются после родов.
Туннельный синдром может даже проявляться во время грудного вскармливания. Часто это ассоциировано с синдромом де Кервена. Исследование о влиянии пролактина в этом смысле не дало никаких выводов.
Эндокринное заболевание
Отек и акромегалия — это два заболевания, которые могут вызвать туннельный синдром запястья. Они не очень часто встречаются, но клинические признаки синдрома карпального канала могут быть их первыми проявлениями. В конечном итоге это приведет к тому, что пациент обратится за специализированной помощью. Было отмечено, что при направленном лечении акромегалии симптомы сдавления нерва уменьшаются. Сахарный диабет является очень часто встречающимся системным заболеванием, которое также сожжет провоцировать карпальный туннельный синдром. Компрессия срединного нерва является лишь одним из его многочисленных осложнений. У этих пациентов срединный нерв, как и другие периферические нервы, уже вовлечен в полинейропатию и легче поддается компрессии. В этих случаях срединный нерв должен быть освобожден от сдавления.
Заболевания щитовидной железы, такие как гипотиреоз и гипертиреоз могут вызвать туннельный синдром. При гипотиреозе отек ткани внутри запястного канала провоцирует начало заболевания. Редко гипотиреоз вызывает генерализованную полинейропатию. Заместительная гормональная терапия, как правило, уменьшает клинические проявления синдрома. Туннельный синдром при гипертиреозе, встречается довольно редко, но и в этом случае хорошо помогает заместительная терапия.
Инфекции
Синдром карпального канала может проявиться всякий раз, когда имеется воспаление (нагноение) запястного канала, которое вызвано различными инфекционными агентами. Воспаление и гной могут распространяться с кисти или предплечья по клетчаточным пространствам и сухожильным каналам. Следует помнить, что это может произойти так же и при гранулемной форме туберкулеза, при боррелиозе и неспецифических инфекциях. В большинстве случаев начало заболевания является острым, и его прогрессирование описано в следующих абзацах.
Другие причины сужения запястного канала
Патологические опухоли, уменьшающие объем внутреннего канала запястья, вызывают вторичную компрессию срединного нерва. Эти опухоли могут возникать из внутренних структур запястного канала, такие как гигромы, гигантоклеточные опухоли, которые образуются из оболочки сухожилия или запястного канала. Так же липомы, гемангиомы и остеомы головчатой кости. Часто повторяющиеся, однотипные движения запястья и пальцев могут вызвать сдавление срединного нерва и вторичный туннельный синдром запястья.
С появлением эндоскопических методов лечения, появилась возможность более точного определения вида объекта который сдавливает структуры карпального канала. Когда есть сомнения относительно основной причины синдрома, лучше выполнить УЗИ, рентгенографию костную патологию или наличие опухолевидных образований в канале.
Если этих методов диагностики оказалось недостаточно, можно прибегнуть к более серьезным, таким как компьютерная томография или МРТ. Хирургическое лечение предусматривает, не только рассечение карпальной связки, но и удаление новообразований, которые провоцируют компрессию нерва и сухожилий.
Деформация запястного канала
Костные аномалии могут уменьшить объем запястного канала. Синдром карпального канала может развиться из-за деформации запястья, вызванной переломом лучевой кости или костей запястья. У 31% пациентов после переломалучевоц кости появляются симптомы сдавления нерва. В большинстве случаяев симптомы проходили самостоятельно, но в некоторых требовалось хирургическое лечение. Лечение включало рассечение связки. Врожденные аномалии, которые вызывают карпальный туннельный синдром, включают: ладьевидную гипоплазию с лучевой дисплазией, аномалии лучевой кости, подвывих костей запястья, болезнь Мадлунга.
Отек кисти
Различные исследования показали, что отек кисти может спровоцировать начало синдрома карпального канала. Первичная или вторичная лимфедема вследствие мастэктомии (при раке молочной железы), отек кисти вследствие сердечной недостаточности, отек кисти после укуса насекомого.
Острая форма
Запястный туннельный синдром можно разделить на острую и хроническую форму. Острая форма возникает, как правило, после травмы, такой как перелом или подвывих запястных костей, ожог или инфекция. При травматических формах (перелом запястья) синдром может даже иметь позднее начало. Особо тяжелая форма возникает при травмах предплечья и запястья. Поперечная запястная связка должна быть срочно рассечена. Редко острая форма туннельного синдрома возникает после операции, при остеосинтезе перелома пластиной и винтами, при протезировании сухожилий сгибателей пальцев.
Kongsholm и Olerud продемонстрировали пример увеличения давления в запястном канале после перелома Коллеса, независимо от того, была ли иммобилизация в гипсе в положении сгибания или в нейтральной позиции. Они также обнаружили, что давление в канале повышается после инфильтрации анестетика в место перелома, устраняя боль и выполняя репозицию перелома , так как анестетик попадал в карпальный канал. В этих случаях давление выше по отношению к контрольным группам. Острая форма может возникнуть после медикаментозного лечения с использованием антикоагулянтов или пероральных контрацептивов. Ревматоидный артрит может вызвать острое начало туннельного синдрома вследствие выраженного теновагинита сухожилий сгибателей. Кроме того, следует отметить редкие формы тромбоза срединных артерий, а также вторичные формы, обусловленные опухолями, такими как острый и хронический лейкоз. Редчайшая форма острого синдрома карпального канала также может быть вызвана укусом ядовитой змеи.
Генетические формы
Появление синдрома карпального канала у детей или взрослых из одной семьи породило предположение, что также может быть наследственная форма заболевания. Данта сообщила о форме туннельного синдрома, которая передается по доминантному признаку. Во время хирургического вмешательства в этих случаях было обнаружено аномальное утолщение связки, а иногда наличие клинических симптомов щелкающего пальца. В некоторых случаях карпальный туннельный синдром является начальной формой наследственной невропатии с множественными компрессиями нервов. Мукополисахаридоз — это форма, которая связана с туннельным синдромом запястья и уже была описана в параграфе, касающемся нейропатий. Но есть и другие заболевания, которые попадают в эту же категорию, например, болезнь Лери.
Детские формы
Это формы, которые не попадают в генетические, привычные или метаболические категории. Однако их причина не была определена, и их общим фактором является то, что существует ранняя частота возникновения в зависимости от возраста пациента. Клинический и интраоперационный аспекты абсолютно не отличаются от ранее упомянутых форм и лечение проводится по тем же принципам, что и другие.
