Теносиновит пальцев кисти: классификация, диагностика и принципы лечения

Боль в пальце редко появляется без причины. Сначала тянет у основания, затем становится неприятно сжимать ключи или открывать крышку, а утром палец будто застревает и распрямляется с щелчком. У одних дискомфорт нарастает после долгой работы мышью или инструментом, у других – после одного неловкого рывка. Если сухожилию тесно в своем «туннеле», каждое движение начинает заново травмировать ткани, воспаление поддерживает само себя и постепенно ограничивает функцию. Важно вовремя не пропустить опасные формы: при гнойном процессе промедление может закончиться тяжелыми последствиями.

В моей практике чаще всего мешает не «сложность болезни», а путаница в терминах. Люди лечат по названию из интернета, хотя у одного пациента причина – перегрузка, у другого – инфекция после микротравмы, а у третьего – стойкое сужение канала, где сухожилие работает как канат в узком месте. Поэтому важно понимать варианты, отличать их по симптомам и выбирать разумные шаги до и после визита к врачу.

Классификация

Теносиновит пальца кисти – это не один диагноз, а группа состояний. Делить их удобно по четырем признакам: где именно воспаление, почему оно возникло, как долго идет процесс и какой тип воспалительной жидкости преобладает. Дополнительно выделяют клинические формы, которые пациенты узнают по характерным ощущениям – «щелкает» или «закусывает».

Чтобы отличать типы, я ориентируюсь на три вещи:

• где болит (ладонь, тыльная сторона, область основания пальца, зона лучезапястного канала);
• как болит (при сгибании, разгибании, в покое, по утрам, после нагрузки);
• что видно при осмотре и на УЗИ (отек влагалища, жидкость, утолщение сухожилия, сужение канала).

По локализации (какое сухожилие поражено)

Теносиновит сгибатели пальцев – самый частый вариант в зоне пальцев. Боль обычно по ладонной поверхности у основания, иногда пациент показывает «точку» в области входа сухожилия в канал. Когда процесс касается преимущественно ладонных каналов всей кисти, я описываю его как теносиновит сгибателей кистей. Типичные проявления:

• боль при сжатии кулака, удержании сумки, руля, ручки;
• ощущение натяжения «по ходу» сухожилия;
• утренняя скованность и желание «размять» палец;
• щелчок при разгибании или краткая блокировка движения.

Чем дольше воспаление, тем больше отек, и тем выше риск стеноза – когда сухожилие проходит рывком.

Теносиновит разгибатели пальцев чаще проявляется болью и припухлостью по тыльной поверхности пальца или кисти. Симптомы нередко усиливаются:

• при разгибании против сопротивления;
• при опоре на ладонь и отталкивании;
• при работе с ножницами, отверткой, инструментом, при длительной «печатной» нагрузке.

Тыльные формы иногда маскируются под боли в суставе, поэтому на осмотре я отдельно проверяю, что именно провоцирует боль: движение в суставе или скольжение сухожилия.

По причине (этиологии)

Асептические (неинфекционные) формы – самый распространенный вариант. Причины обычно следующие: повторяющиеся движения, статическая нагрузка, новый спорт, вибрация, резкое увеличение объема работы. Важны и фоновые факторы: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ревматические процессы, подагрические атаки. Для асептического воспаления типично:

• боль растет постепенно, чаще после нагрузки;
• кожа обычно не ярко красная, температуры нет;
• состояние улучшается в покое и ухудшается при возврате к работе.

Если пациенту приходится продолжать нагрузку, воспаление становится хроническим и начинает «возвращаться» быстрее.

Инфекционные возникают после порезов, проколов, заноз, укусов, маникюра, трещин кожи. Иногда инфекция распространяется из соседнего панариция. Признаки, которые заставляют думать об инфекции:

• быстрое нарастание отека и боли в течение часов/суток;
• покраснение, ощущение распирания, пульсация;
• болезненность при попытке пассивно разогнуть палец;
• возможна температура, озноб, ухудшение самочувствия.

При подозрении на инфекционный процесс я не рекомендую ждать: риск повреждения сухожилия и распространения гноя по кисти высок.

По характеру течения

Острый начинается внезапно или быстро нарастает. Часто есть четкий триггер: нагрузка, травма, переохлаждение, укол. В остром периоде главная цель – снять воспаление и сохранить скольжение сухожилия без грубых движений через боль.

Хронический длится неделями и месяцами. Боль становится «терпимой», но возвращается при любой перегрузке. Появляется ощущение трения, хруста, утомляемость кисти. Хронические формы важны тем, что постепенно меняют ткань: утолщение стенок канала делает эпизоды более частыми и тяжелыми.

По типу воспаления

Серозный – это ранняя стадия: отек и жидкость без гноя. Хорошо поддается консервативному лечению, если вовремя убрать нагрузку и зафиксировать палец.

Серозно-фибринозный характеризуется тем, что к жидкости добавляется фибрин, из-за чего скольжение становится «шероховатым». Здесь чаще формируется стенозирующий вариант и «щелкающий» палец.

Гнойный – это самая опасная форма. Я ориентируюсь не только на «красно/не красно», но и на динамику. Типичные признаки:

• выраженный отек и резкая боль, палец держится в полусогнутом положении;
• боль усиливается при пассивном разгибании;
• кожа горячая, может быть температура;
• движения резко ограничены, боль мешает сну.

В таких ситуациях нужна срочная хирургическая помощь.

Отдельные клинические формы

Помимо перечисленного, стоит выделить еще две формы:

• Триггерный палец. Классический симптом – щелчок или блокировка. Сухожилие утолщается, а вход в канал сужается, поэтому оно «перескакивает». На ранней стадии щелчок эпизодический, на поздней – палец застревает и разгибается только с помощью другой руки. Это одна из самых частых причин обращения с жалобой на дискомфорт без боли.
• Стенозирующий теносиновит. По сути – ситуация «канат в слишком узком туннеле». Боль может быть умеренной, но функция страдает: палец хуже сгибается/разгибается, появляется стойкая утренняя скованность и болезненность у основания.

Для постановки диагноза осмотр начинается с уточнения нагрузки: что именно делалось, сколько часов в день. Затем я смотрю:

• локальную болезненность по ходу сухожилия;
• наличие припухлости и «узелка» у основания пальца;
• есть ли щелчок при движении и на каком участке он возникает;
• насколько ограничено активное и пассивное движение;
• есть ли признаки инфекции (тепло, покраснение, ухудшение общего состояния).

Если нужна инструментальная проверка, наиболее полезно УЗИ: оно показывает жидкость во влагалище, утолщение сухожилия, выраженность стеноза и помогает планировать инъекцию.

Отдельно я обращаю внимание на признаки инфекционного поражения влагалища сгибателей (классические «пальцевые» критерии): диффузная припухлость, вынужденное полусогнутое положение, резкая болезненность при разгибании и боль по ходу влагалища.

Также важно различать поражение сустава от вовлечения сухожилия. При проблемах сустава боль чаще усиливается именно при движении в суставе и локализуется вокруг него, а при поражении влагалища боль «тянется» по ходу сухожилия и провоцируется скольжением. Рентген я назначаю, когда нужно исключить костные причины боли или последствия травмы. Анализы крови и посевы требуются при подозрении на гнойный процесс.

Лечение теносиновита пальцев

Правильная тактика всегда начинается с исключения гнойной формы. Если есть признаки инфекции, самолечение и домашние инъекции недопустимы. Дальше подход зависит от типа. В целом речь идет о том, чтобы:

• убрать воспаление;
• освободить скольжение;
• вернуть нагрузку постепенно.

При асептическом остром серозном процессе я обычно рекомендую схему на 7–14 дней:

• разгрузка: убрать провоцирующие движения, сократить хват и работу «на усилие»;
• ортез/шина: чаще на 10–14 дней, при выраженной боли – на 3 недели;
• НПВП коротким курсом с учетом противопоказаний;
• местные средства по переносимости, без «разогрева до жара»;
• аккуратная ЛФК после стихания боли: 3–5 коротких серий движений в день без провокации.

К работе за компьютером большинство пациентов возвращается через 5–7 дней, если соблюдается режим пауз и есть поддержка кисти.

Асептический хронический и стенозирующий вариант требуют не только «успокоить воспаление», но и убрать причину трения:

• ортез на 2–3 недели (часто ночью обязателен);
• корректировка нагрузки: смена хвата, высоты стола, мыши, рукоятки инструмента;
• упражнения на скольжение сухожилий, которые я подбираю индивидуально;
• физиотерапия и работа с отеком по показаниям.

Если эффекта нет, обсуждается инъекция. Я предупреждаю: укол должен выполняться стерильно и по анатомии, лучше под УЗ-наведением. Самостоятельные инъекции повышают риск инфекции и повреждения сухожилия.

Щелкающий палец (триггер) на ранних стадиях допускает консервативное лечение теносиновита кисти: ортез на ночь, разгрузка, противовоспалительная терапия. Если блокировка повторяется и мешает быту, инъекция может дать быстрый эффект. При неэффективности операция малотравматична: выполняется релиз кольцевидной связки, сухожилие начинает свободно скользить. Бытовая активность обычно возможна через 5–7 дней, а к силовой нагрузке пациенты возвращаются постепенно, чаще в пределах 3–4 недель.

Инфекционный (гнойный) процесс – это ситуация, которую нельзя «перетерпеть». Тактика включает:

• срочный осмотр кистевого хирурга;
• УЗИ и анализы по показаниям;
• антибиотикотерапию как часть лечения;
• при подтверждении – хирургическую обработку, промывание и дренирование.

Цель – сохранить сухожилие и функцию пальца. При затягивании растет риск спаек, разрыва и стойкой утраты движения.

Если воспаление связано с диабетом, подагрой, ревматическими заболеваниями, я обычно работаю совместно с профильным специалистом. Без контроля основного заболевания приступы будут повторяться, даже если локально сделать все правильно. В таких случаях важна не только кисть, но и общий план.

Отдельно замечу: общее понятие теносиновит сухожилий кисти объединяет разные локализации и причины, поэтому универсальной «одной таблетки» не существует. При этом в большинстве асептических случаев прогноз хороший, если вовремя снизить нагрузку и правильно организовать фиксацию.

Три типичные ошибки при лечении

Мазать мазью гнойный теносиновит. Мази не остановят инфекцию внутри влагалища, а тепло может ускорить распространение. В результате теряется время.

«Разрабатывать» щелкающий палец через боль. Силовое разгибание травмирует сухожилие и усиливает отек, щелчок становится чаще.

Делать блокаду без УЗИ при синдроме де Кервена. В этой зоне анатомия часто вариативна, и укол «на глаз» повышает риск осложнений, включая повреждение сухожилия.

Выводы

Теносиновит – это не одна болезнь, а несколько вариантов, которые отличаются по причине и опасности. Первое, что я делаю на приеме, – исключаю гнойную форму: при ней промедление грозит тяжелыми последствиями вплоть до утраты функции. При щелкающем пальце и синдроме де Кервена консервативное лечение нередко эффективно примерно в 80% случаев, а если не помогает, операция обычно малотравматична и дает быстрый функциональный результат. Терпеть боль не стоит: лучше прийти на осмотр к кистевому хирургу и получить план. Важно помнить и про теносиновит кисти руки: боль в пальце иногда оказывается частью общей перегрузки всей кисти, и тогда без коррекции нагрузки симптомы возвращаются.

Вопрос — ответ

Список литературы

• Клинические рекомендации ASSH (American Society for Surgery of the Hand) – теносиновит, 2023.
• Статья: «Stenosing tenosynovitis of the hand: current concepts» – Journal of Hand Surgery (European Volume), 2022.
• Учебник: Green’s Operative Hand Surgery, 8th edition, глава 18.
• Российские клинические рекомендации по лечению гнойной хирургии кисти (ассоциация травматологов-ортопедов, 2021).

Читайте также:

Межплюсневая невринома (Неврома Мортона) Артроз плечевого сустава Остеохондроз шейного отдела позвоночника: от симптомов до лечения Эндоскопическое лечение синдрома карпального канала Болит плечо после тренировки: причины, что делать?